Memorandum (Denkschrift) zum Erhalt von Geburtshilfe- und Gynäkologiestation in Waidhofen T.
Stand 17. 2. 2016
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Zusammenfassung
Die geplante Schließung der Geburtshilfe- und Gynäkologiestationen im Krankenhaus in Waidhofen T. würde
wird deren unmittelbare Aussetzung bis zum Ergebnis einer ernsthaften fachlichen Prüfung gefordert.
Diese vier Hauptpunkte werden im Folgenden näher begründet.
Die Reihung dieser Argumentationsfelder ist nicht zufällig: Das wichtigste ist wohl das Wohlergehen der Menschen bzw. die Sicherheit der Frauen und Babies (1.); ohne Absicherung durch eine regionale Entwicklung wird dies auf Sicht nicht möglich sein (2.); die medizinische Evidenzbasierung ist natürlich aus medizinischer Sicht wesentlich (3.). und die Transparenz der Entscheidungsgrundlagen sollte in einer demokratischen Gesellschaft selbstverständlich sein (4.).
Im Bezirk Waidhofen an der Thaya soll ab 1.Jänner 2016 die Gynäkologie und Geburtshilfe-Station abgebaut werden. Geburten sollen höchstens noch bis März 2016 möglich sein. Betroffene schwangere Frauen müssten dann entweder ins Krankenhaus Zwettl oder Horn ausweichen. - Neu soll in Waidhofen eine Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgebaut werden.
Die NÖ-Spitalsholding begründet das offiziell nicht ökonomisch, es gäbe absehbar gar keine Einsparungen, sondern dies sei ausschließlich im Interesse der Frauen, der Qualität der Behandlung und Sicherheit für Frauen, wurde von Männern der NÖ-Spitalsholding Delegationen von Frauen mitgeteilt.
Faktum ist, dass betroffene Frauen im Bezirk dies grundlegend anders sehen. Über 16000 Unterschriften wurden gesammelt, am 11. Oktober fanden sich über 1500 Menschen in Waidhofen ein, um ein Zeichen gegen diese Schließung zu setzen. Dies war in der Region eine der größten Demonstrationen, die jemals stattgefunden haben.
Von Seiten der Frauen bestehen vor allem große Befürchtungen, dass dann durch die Zufahrt bis zum nächsten Spital bis zu einer Stunde gerade die Unsicherheit deutlich zunimmt. Dass dies nicht unbegründet ist, zeigt die Evidenz aus der Literatur bezüglich Effekten von größerer Entfernung bei Schließungen von Geburtshilfeeinrichtungen in verschiedenen Ländern: außer für die USA ist dies weitgehend einhellig: Für Missouri (USA) wird angeben, dass sich ein Jahr nach Schließungen negative Effekte einstellen, diese aber nach Anpassungen verschwinden[1]. Für Frankreich wird 2013 dargestellt, dass nach einer Zentralisierung der Geburtenstationen längere Anfahrtszeiten eine Verschlechterung der Indikatoren bezüglich Sterblichkeit und Erkrankungen bei Müttern und Neugeborenen hatte[2]. Negativere Werte ergeben sich bei Entfernungen von über 45 Km[3]. Für Wales wird für 1995 bis 2009 zusammengefasst: „Longer travel time to the birth hospital was associated with increased risk of neonatal deaths“[4]. 2015 wird für Australien berichtet, dass infolge der Schließung von Geburtenstationen die Zahl der Geburten am Weg zur Geburtenstation vor deren Erreichung um 47 % zugenommen hat.[5] Für Finnland wird für 1963 bis 1995 ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Schließung kleiner Spitäler und negativen Effekten bei Geburt gefunden[6].
Auch für Österreich werden kritische Vorfälle nach Schließungen von Geburtsstationen in peripheren Regionen berichtet, etwa in Voitsberg.[7]
Wenn es heißt: „Jede Niederösterreicherin und jeder Niederösterreicher kann sein/ihr Klinikum in maximal 30 Minuten erreichen“[8], so träfe dies hinsichtlich der entsprechenden Fachklinik nach Schließung der Geburtsstation in Waidhofen jedenfalls nicht mehr zu.
Das Argument der möglichen Verschlechterung der gesundheitlichen Sicherheit für viele Frauen durch deutlich längere Anfahrtswege wird durch einfache Hinweise auf einen vermehrten Einsatz von Hubschraubern nicht wesentlich entkräftet, da allein schon die klimatischen Bedingungen im Waldviertel (Nebelhäufigkeit) einen solchen Einsatz wesentlich erschweren[9].
Letztlich geht es jenseits der genauen Bestimmung der Erreichbarkeit (siehe 3.) einfach um die existentielle Gesundheitsversorgung für Frauen der Region[10].
Die Schließung der Abteilung stellt weiters eine Verlagerung von Kosten im Spitalssektor zu den Kosten von Privatpersonen (für pendelndes Gesundheitspersonal, für Krankentransporte und für Besuchsfahrten, etc.) dar, was eine zusätzliche Kostenbelastung der tendenziell einkommensschwachen Waldviertler Familien darstellt. - Bei jeder Wirtschaftlichkeitsanalyse sollte der durch die Maßnahme verursachte Anstieg der öffentlichen Stützungen für Krankentransportkosten und Pendlerkosten mit Berücksichtigung finden. Planungen der öffentlichen Hand dürfen nicht an der Ressortgrenze enden, es sollte zur gesamthaft günstigsten Lösung kommen.
Nach Schließung von Polizei- und Poststationen, der Einstellung der Regionalbahn, Kürzungen bei Bussen, der Rückstufung des Finanzamts u.a. würde mit der Schließung der Gynäkologie und Geburtshilfe-Station eine weitere grundlegende Infrastruktur wegfallen. Im medizinischen Bereich hat das Abbauen Verunsicherung bewirkt, sodass sich immer weniger Ärzte für die Region entscheiden.
Dabei geht es nicht um irgendeine Randfrage, sondern es geht existentiell um Tod und Leben, auch für die Zukunft der Region. Die lange geduldig schweigende Bevölkerung spürt, dass jetzt mit dieser Einstellung die gesundheitliche Grundversorgung und damit die Zukunft der Region an der Kippe steht.
Dass sich die Bevölkerung des Waldviertels seit vielen Jahrzehenten laufend verringert, ist allgemein bekannt. Diese Entvölkerung wird nach vielen Prognosen weitergehen, wenn die Ursachen dafür nicht bekämpft werden.
Weniger bekannt ist, dass sich die Form des Bevölkerungsrückgangs in letzter Zeit grundlegend geändert hat. Früher hat sich der Bevölkerungsrückgang durch starke Abwanderung vollzogen – bzw. durch einen hohen Überschuss der Abwanderung über die Zuwanderung, auch heute wandern viele Junge aus dem Waldviertel ab, doch dies wird inzwischen zu einem großen Teil durch Zuwanderung von meist Älteren ausgeglichen. Der Bevölkerungsrückgang wird jetzt dadurch bewirkt, dass die Sterbefälle deutlich höher sind als die Geburten.
Das Geburtendefizit (= Sterbefälle minus Geburten, bezogen auf 1000 EinwohnerInnen) ist in den Bezirken Waidhofen/T. und Gmünd von allen NÖ-Bezirken schon jetzt mit Abstand am höchsten: minus 5,5 in Gmünd und minus 5,2 in Waidhofen/T[11]. Das Waldviertel sticht durch die höchsten Werte dabei (leider) hervor (Horn minus 3,8). Während früher die Abwanderung durch einen höhere Geburtenrate teilweise ausgeglichen wurde, ist jetzt eben umgekehrt das besonders hohe Geburtendefizit für das Waldviertel das Besondere. Die Stadt Waidhofen/T. hatte 2014 z. B. 42 Geburten, aber 84 Sterbefälle[12]. Dieses Defizit wurde durch einen kleinen Überhang von 14 Zuziehenden (gegenüber Wegziehenden) bei weitem nicht wettgemacht.
In dieser Situation Maßnahmen zu setzen, die Geburten unsicherer machen oder auch nur diesen Eindruck nahelegen, ist nicht nur gegen die Interessen von tausenden Frauen (siehe 1.) gerichtet, sondern beeinträchtigt die Zukunft der ganzen Region, da das Zusperren von Gynäkologie- und Geburtshilfestation der Entvölkerung des Waldviertels offenbar sicher nicht entgegenwirkt.
Exkurs: 11 Männer kommen auf 10 Frauen im ländlichen Waldviertel – im Alter von 15 bis 59.
Im Bezirk Waidhofen gibt es ca. 500 bzw. 7% mehr Männer im Hauptalter zwischen 15 und 60 Jahren! Soll Dieses Ungleichgewicht noch grösser werden?
Im Bezirk Waidhofen/T. ist die Zahl der männlichen und weiblichen BürgerInnen bis 15 Jahre fast gleich groß - das ist natürlich nicht überraschend; im Alter von 15 bis 59 Jahren allerdings gibt es einen Männerüberschuss von ca. 500 (2014: 491)[13], das sind 7 % mehr Männer! Im Alter über 60 sind dann - das überrascht dann auch wieder nicht - die Frauen wieder viel mehr. Für die STADT Waidhofen trifft dieses Ungleichgewicht übrigens nicht so zu, dafür umso stärker für die anderen Gemeinden: da kommen dann – im Alter von 15 bis 60 – also auf 11 Männer 10 Frauen. Das ist jedenfalls eine Dimension des Ungleichgewichts der Geschlechter, wie man sie aus China oder Indien kennt, mit diversen negativen Folgen. Dort ergeben sich die Ungleichgewichte wegen der traditionellen (patriachalen) Kinderwünsche schon bei der Geburt, um es vorsichtig auszudrücken. Im Waldviertel wandern offensichtlich nicht nur Junge ab, sondern ganz besonders die jüngeren Frauen, das hat viele Gründe, über die vielleicht Frauen direkter Bescheid geben können. Eines ist aber kaum übersehbar: eine von außen und oben ohne sachliche Gründe verordnete Sperre der Geburtshilfe und Gynäkologie in Waidhofen macht den Bezirk nicht attraktiver, er wird im Gegenteil dieses mehrfach ungünstige Missverhältnis nicht verringern, sondern weiter verstärken, mit diversen negativen Folgewirkungen zum Schaden der Region, und damit aller.
A. Zusammenhang von Größe und Ergebnis allgemein
Von der (Industrie)Ökonomie sind grundsätzlich Effekte der Größenvorteile (Skalenökonomie) durch eine „Fixkostendegression“ unbestritten, d.h. dass größere Stückzahlen in der Regel insgesamt billiger zu produzieren sind. Allerdings ist auch in der Ökonomie unbestritten, dass ab einer bestimmten kritischen Größe dieser Effekt nicht mehr wirkt, ja auch ins Gegenteil umschlägt, d. h. mit zunehmenden „Stückzahlen“ Effizienz und Qualität wieder abnehmen kann. Die Frage ist offenbar, wann jeweils dieser kritische Effekt anzutreffen ist, bei dem es keinen weiteren Zuwachs an Effizienz oder Qualität gibt. Das ist für verschiedene Produkte und Leistungen ganz verschieden, und ist jeweils zu untersuchen; es gibt da auch nicht einen kritischen Punkt, sondern einen Übergangsbereich, und das ganze verändert sich auch mit der Entwicklung von Technologie, Organisation und Innovationen.
Es ist wohl unbestritten, dass auf Geburtsstationen ausgehend von extrem niedrigen Geburtenzahlen Sicherheit und Qualität mit zunehmenden Geburtenzahlen (pro Jahr) auf Grund von „Lernkurven“ zunehmen. Genau die wissenschaftliche Fragestellung ist nun, in welchem Bereich von Geburtenzahlen keine weitere Zunahme der Sicherheit und Qualität mehr anzutreffen ist.
B. Zweckmäßigkeit medizinischer Grund-Infrastruktur
Wenn auch grundsätzlich somit die Schwerpunktbildung bei Kliniken in vielen Fällen ohne Zweifel zweckmäßig ist, ist die Frage, ob auch eine weitere Konzentration bei Geburtsstationen ausschließlich in dieser Sicht zu sehen ist, oder ob hier auch die Zweckmäßigkeit medizinischer Grund-Infrastruktur zu beachten ist. Jenseits aller abstrakten theoretischen Erörterungen ist aber die Wahrheit in den Tatsachen zu suchen und konkret evidenzbasiert vorzugehen:
C. Keine Fakten, dass Qualität und Ergebnis in Waidhofen unterdurchschnittlich wäre
Und da liegt es auf der Hand, dass bei einer geplanten Schließung der Geburtshilfe- und Gynäkologiestationen einmal zu allererst zu klären wäre, wie es mit Sicherheit und Qualität dort konkret aussieht bzw. welche Performance dabei in den letzten Jahren geliefert wurde:
Und hier deuten Indizien darauf hin, dass die Geburtshilfe- und Gynäkologiestationen im Krankenhaus in Waidhofen T. tatsächlich eine überdurchschnittliche Performance aufwies und aufweist. Genauere Daten liegen dazu bei der NÖ Landeskliniken-Holding vor und müssten zur Verfügung gestellt werden. Es ist allerdings auch noch nie etwas Gegenteiliges behauptet worden. Faktum ist: Es wurden bis dato keine Fakten vorgelegt, die auf irgendeine Minderleistung von Gynäkologie oder Geburtshilfe in Waidhofen hindeuten würden.
Bei aller großen Bedeutung einer (internationalen) Evidenzbasierung, sind beim Bezug auf andere Länder die unterschiedlichen institutionellen Gegebenheiten zu berücksichtigen, und daher sollte Evidenz aus Österreich selbst Vorrang haben.
Dass erst jüngst bei einer niederösterreichweiten Patientenzufriedenheitsbefragung der NÖ Landeskliniken-Holding 2015 die Gynäkologieabteilung des Krankenhaus Waidhofen/T. eine ausgezeichnete Beurteilung[14] erhielt, ist zwar kein wissenschaftlicher Beweis für die Qualität, aber zumindest ein Indiz. Und dies drückt sicher auch den Umstand der Verbundenheit der Bevölkerung in der Region und wieder die regionale Bedeutung der Station aus.
In einem Schreiben aus dem Bereich der NÖ Landeskliniken-Holding heißt es: „Die Empfehlungen zur Konzentration der Gynäkologien und Geburtshilfen wurden auch durch eine ärztliche Expertengruppe, die die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe am Landesklinikum Waidhofen/Thaya routinemäßig überprüft hat, trotz ausgezeichneter Qualität der Abteilung wiederholt“[15] – Man beachte den Widerspruch: Schließung „trotz ausgezeichneter Qualität“, und das - wie oben angeführt - „im Interesse der Frauen“.
In diesem Schreiben wird auch darauf hingewiesen, dass NÖ im Vergleich zur Steiermark doppelt so viele Geburtenstationen aufweist, und im Bundesländervergleich pro Kopf eine vergleichsweise überdurchschnittliche Anzahl von Geburtenstationen habe; und das „bei gleicher Säuglingssterblichkeitsrate“.[16] Daraus kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass auch bei einer überdurchschnittlichen Anzahl von Geburtenstationen – mit insgesamt geringeren Geburten pro Station - die Qualität der Behandlung jedenfalls nicht schlechter ist. Allerdings dient dieses Argumentationsmuster umgekehrt zur Begründung des Abbaus.
D. Mehr „Sicherheit“ und „Komfort“ durch Schließung von Gynäkologie und Geburtshilfe?
In den Unterlagen, die der Gemeinde Waidhofen/T. sowie den Landtagsfraktionen von der NÖ Landeskliniken-Holding weitergeleitet wurden, heißt es:
„Die Kapazitäten von Waidhofen/Thaya (werden) künftig in Zwettl gebündelt. Diese Schwerpunktbildung erhöht die Betreuungs- und Behandlungsqualität und schafft neue Möglichkeiten. So besteht im Klinikum Zwettl eine Neonatologie (Neugeborenenmedizin) zur besseren Betreuung von Frühgeborenen.“[17]
Sicherlich unterstreicht das Vorhandensein einer Neonatologie in Zwettl die Bedeutung dieses Standorts, auch für den Waidhofner Bezirk. Doch ist dies kein hinreichendes Argument für die Schließung des Standorts Waidhofen.
Von Seiten der NÖ Landeskliniken-Holding und Landespolitikern heißt es weiters, dass sie mit der Schließung von Gynäkologie und Geburtshilfe in Waidhofen/T. „sicherstellen wollen, dass Geburten mit grösster Sicherheit und so komfortabel wie möglich für Mutter und Kind stattfinden“.
Die wichtige Frage ist nun, ob dies einer nachweisbaren medizinischen Evidenz entspricht: Sowohl die bisherige Qualität in Waidhofen wie die vorliegenden Daten aus der gesamtösterreichische Statistik geben dafür allerdings keine Evidenz:
E. Geburtenstatistik bringt keine Evidenz für niedrigere Qualität in Geburtsstationen mit unter 500 Geburten in Österreich
Die vorliegenden Daten für Österreich insgesamt besagen z. B., dass „perinatale Mortalität“, also Todesfälle rund um Geburten, in kleineren Geburtsstationen GERINGER ist: 3,5 Promille bei Geburtenzahlen über 500, und nur 3,1 Promille in Stationen unter 500 Geburten im Jahre 2013; und im Jahre 2012 3,3 Promille bei Geburtenzahlen über 500, und nur 1,9 Promille in Stationen unter 500 Geburten[18]
Diese vorliegenden Daten sind zwar durch Überweisungen von Risikofällen nur beschränkt aussagefähig, aber wesentlich ist dabei, dass sich daraus jedenfalls unmittelbar KEINE EVIDENZ für höhere Risken in vergleichsweise kleineren Geburtsstationen ergibt.
Diverse umfassende Angaben[19] zum Geburtenregister samt Komplikationen werden in Österreich in drei Kategorien ausgewiesen: für Geburtshilfestationen mit unter 500 Geburten pro Jahr; für Geburtshilfestationen über 500 Geburten pro Jahr, und für spezielle „Perinatalzentren“. Eine überblicksweise vergleichsweise Performance-Beurteilung nach dieser Einteilung ergibt jedenfalls für Stationen unter 500 Geburten keine auffällig negative Ausprägung. Allerdings können aus den in diesem Sinne ausgewiesen Daten wie angeführt keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen werden, weil eben der Anteil der Nicht-Risiko-Patientinnen in Stationen unter 500 Geburten von vornherein niedriger ist, und so hier eine bessere Performance im Sinne weniger negativer Ergebnisse zu erwarten ist. Aber- und das ist hier zentral: Es kann daraus auch nicht geschlossen werden, dass die Qualität in diesen Stationen signifikant negativer wäre.
Erst eine genauere vergleichsweise Auswertung nach Bereinigung um Risikofällen könnte eine klare Antwort darauf geben, ob Nicht-Risikopatientinnen vom Ergebnis her eine unterschiedliche Qualität der Behandlung abhängig von der Gesamtgeburtenzahl der Geburtenstation erwarten können.
F. Mit französischen Maßstäben bliebe Waidhofen erhalten
In Frankreich gibt es jedenfalls einen Schwellenwert von 300 Geburten für die Aufrechterhaltung von Geburtenstationen[20] - trotz einer allgemein starken Zentralisierungstradition in diesem Land. - Immerhin hat Frankreich im europäischen Vergleich auch durch eine entschiedene Politik eine überdurchschnittliche Geburtenrate. Es wäre zu fragen, warum in Österreich dafür 365 angesetzt sind, und wie der Unterschied wissenschaftlich begründet wird.
Dies ist für den gegenständlichen Fall von Waidhofen insofern von Bedeutung, als die derzeitige Geburtenzahl dort genau im Bereich zwischen diesen Werten liegt.
G. Fallzahl pro Oberarzt/ärztin wäre auch ein zweckmäßiger Indikator
Unter der Annahme, dass die Fallzahl an Geburten – natürlich wie erwähnt ab einer gewissen Mindestzahl - von Bedeutung ist, kann vermutet werden, dass die spezielle Fallzahl pro Oberarzt/Ärztin wahrscheinlich aussagekräftiger[21] sein kann als die Gesamtzahl an Geburten in einem Krankenhaus; doch diese muss sich durch die größere Anzahl von Ärzten in größeren Stationen meist gar nicht sonderlich von dieser Fallzahl pro Oberarzt/ärztin unterscheiden.
H. Was sagt die Wissenschaft? 5:1 für Studien, die grundsätzlich gleiche Qualität auch für kleinere Geburtshilfestationen nachweisen
In der Diskussion um die geplanten Schließung der Geburtshilfe und Gynäkologie in Waidhofen werden immer wieder Hinweise auf „Studien“, die aber nicht näher bezeichnet werden. Primarius Hans-Martin Vischer aus Gmünd kommentierte in einem Brief, dass die diesbezüglich erwähnten „Studien“ sich auf andere Länder beziehen, die für das spezielle österreichische Gesundheitssystem wenig Bedeutung hätten.[22]
Eine sehr aktuelle Publikation (2015-11-03) von Kornelsen-McCartney[23] beinhaltet auch eine umfassende Metastudie [einen Überblick über sehr viele vorliegende Studien zum Thema], die eben auch die Beziehung zwischen Größenklassen und Qualität in Geburtshilfestationen umfasst. Dabei werden 153 Publikationen angeführt und in einem Anhang 114 auch einzeln näher besprochen. Davon dürften wiederum – nach Weglassung von spezieller Literatur bzw. von für den österreichischen Zusammenhang nicht relevanter Literatur etwa zu Inseln, Indigenen usw.– 29 für die vorliegende Fragestellung in Österreich mehr oder weniger von Relevanz sein. Davon gibt es nun wieder (nur) vier, die aufbauend auf Daten einen positiven Zusammenhang von Zahl der Geburten mit der Qualität und Sicherheit aufweisen. Bartels et al und Heller et al für Deutschland, Snowden et al für die USA und Moster-Lie-Markestad für Norwegen. Die anderen relevanten Studien besagen, dass es keinen allgemeinen Zusammenhang gäbe oder sogar einen umgekehrten, d.h. kleinere Geburtenstationen weisen tendenziell bessere Ergebnisse auf. Letzteres wird in Studien für Australien (3), Kanada (2), Neuseeland (2), Wales, Frankreich, Schweden und Finnland dokumentiert. Kein Zusammenhang wird in Studien zu den USA (2), Schweden (2), Korea, Finnland, Norwegen und Dänemark aufgezeigt.
Etwa für Neuseeland stellen Rosenblatt-Reinken-Shoemack (1985) fest, dass kleinere Einheiten auch Vorteile haben können[24]. Es wäre tatsächlich zu untersuchen, ob eben eine in kleinen Stationen ungünstiger ausfallende Relation Arbeitszeit pro Behandlungsleistung einfach bloß eine Verteuerung ist, oder vom Personal nicht etwa auch dazu genützt wird, das sich ergebende Mehr an Zeit in gesteigerte Betreuungsqualität und Zuwendung umzusetzen. In diesem Fall können kleinere Stationen eben eine bessere Qualität liefern, weil in größeren Stationen nach möglicher Durchrationalisierung kaum Spielräume bestehen.
Somit ist das Verhältnis von Studien, die eine Beziehung zwischen Größenklassen und Qualität in Geburtshilfestationen ausweisen, zu denen, die keine Beziehung oder eine umgekehrte Beziehung ausweisen, in dieser Metastudie ca. 1:5 zugunsten eines Nichtzusammenhangs.
Wobei zu präzisieren ist, dass in etlichen betont wird, dass dies nur für Nicht-Risiko-Patientinnen gilt.
Ein ähnlich klarer Überhang ist auch in anderen ansatzweisen metastudienartigen Betrachtungen zu finden:
So ebenfalls aktuell in Grytten J. et al (2014)[25]: “Some show that it is safer, or just as safe, for low-risk mothers to give birth in a small hospital as in a large hospital”. Dafür werden 9 Studien angeführt (Hemminki 1985; Rosenblatt, Reinken, and Shoemack 1985; Paneth et al. 1987; Lumley 1988; Mayfield et al. 1990; LeFevre et al. 1992; Viisainen, Gissler, and Hemminki 1994; Cole and Macfarlane 1995; Tracy et al. 2006). “A few studies show the opposite”: Dafür werden 3 Studien angeführt (Albers and Savitz 1991; Moster-Lie-Markestad 1999; Heller et al. 2002).
Auch in einem Antwortdokument zu einer Anfrage beim Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems[26] werden sechs retrospektive Beobachtungsstudien zum Einfluss der Anzahl der Geburten einer Station auf die perinatale Mortalität angeführt. Davon weisen zwei Studien einen Zusammenhang aus, vier dagegen nicht.
Allerdings ist sicherlich die Anzahl bzw. die Überzahl von Studien mit einer gewissen Richtung allein noch keine hinreichende Beweisführung.
I. Zwei richtungsweisende Studien mit Daten aus den 90er Jahren sind aus heutiger Sicht überholt
Bei einer überblicksmäßigen inhaltlichen und methodischen Betrachtung von vorliegenden wesentlichen Studien zur Frage der Abhängigkeit der Qualität der Behandlung von der Größenordnung gemessen an Geburten in einer Geburtenstation gibt es zwei wesentliche, die auf Daten beruhend sagen, dass weniger Geburtenzahlen auf einer Geburtenstation höhere Sterblichkeit bei der Geburt hervorrufen. Dies ist Moster-Lie-Markestad (1999)[27] zu Norwegen und Heller et al (2002)[28] zu Hessen. Beide Studien waren weltweit sehr einflussreich und beförderten auch weltweit die Zentralisierung von Geburtshilfeeinrichtungen[29]. Aus heutiger Sicht sind diese zwei Studien, die auch auf umfangreichen Daten beruhen, diskutierenswert:
Moster-Lie-Markestad (1999) bezifferten abgeleitet aus Daten von 1972 bis 1995 für Norwegen die Todesrate bei der Geburt in Stationen mit unter 100 Geburten als 2,1 Mal so hoch wie in Geburtsstationen mit über 2000 Geburten. Zur Minimierung des Risikos für Nicht-Risiko-Patientinnen wäre daher die Größenordnung von 2000 zu erreichen. Zwei Jahre später schwächen dieselben Studienautoren den Größenzusammenhang etwas ab[30]. Inzwischen ist die Konzentration in Norwegen weitergegangen. Eine ebenfalls umfassende aktuelle Studie, Grytten et al (2014)[31], kommt nun für aktuelle Daten zum gegenteiligen Befund: „Neonatal and infant mortality were not affected by the type of hospital where the delivery took place“. Diese zwei unterschiedlichen Ergebnisse für das gleiche Land lassen die Interpretation durch unterschiedliche Methodologien oder durch die unterschiedliche Erfassung von Zeiträumen zu, wobei der zeitlich letzteren mit aktuellen Daten für aktuelle Fragestellungen eher mehr Gewicht zukommt. Jedenfalls ist die konkrete Aussage der Studie von 1999 (mindestens 2000 Geburten zur Risikominimierung) deutlich relativiert.
Bleibt die Studie zu Hessen von Heller et al (2002). Heller et al bezieht sich auch direkt auf die Norwegen-Studie von 1999 und kommt mit einer komplexen Methodologie für Daten von 1990 bis 1999 Hessen zu einem sehr massiven Ergebnis: Bei Nicht-Risiko-Patientinnen ist auf kleineren Geburtenstationen (<500 Geburten/Jahr) das Kindersterblichkeitsrisiko mehr als dreifach höher als auf großen Geburtenstationen.
Es ist möglich, dass die konkreten institutionellen Gegebenheiten in Hessen an diesem Ergebnis beteiligt sind. Darauf deute hin, dass hohe Bandbreiten bei Daten und Ergebnissen[32] von Heller innerhalb von Krankenhaustypen und der Krankenhausgrößenklassen anzutreffen seien, und zwar ähnlich groß wie die Unterschiede zwischen ihnen, wobei die Unterschiedlichkeit vor allem bei den betrachteten kleinen Geburtenstationen auffällig sei.[33]
Heller et al schreiben allerdings selbst auch klar, dass an sich nicht die Größe selbst der verursachende Faktor für ihre Ergebnisse sei, sondern hinter der Größe andere Faktoren wie Teams und ihre Bereitschaft, Verbindung zu anderen Abteilungen, Teamwork, Ausrüstung und Ausbildung wirken. Diese müssten in Zukunft näher analysiert werden.[34]
Wissenschaftlich äußerst bedeutsam ist nun aus heutiger Sicht, dass diese zwei einflussreichen Studien mit Daten bis vor etwa 20 Jahren für Deutschland und Norwegen für andere Länder nicht repliziert (wiederholt) werden konnten.
Eine spätere Studie für Deutschland findet zwar ebenfalls einen (schwachen) Zusammenhang zwischen Größe und Ergebnis, der aber nicht-signifikant ist[35]. Für die USA[36] versucht Snowden[37] die Heller-Studie für Kalifornien für einen Teilbereich (Erstickungstod) zu replizieren (wiederholen), allerdings mit sehr beschränkten Ergebnissen[38].
Tracy et al. (2006) versuchte methodisch weitgehend wie Moster-Lie-Markestad (1999) mit australischen Daten vorzugehen, kam aber zum gegenteiligen Ergebnis: „In Australia, lower hospital volume is not associated with adverse outcomes for low risk women.“ [39]
Man kann diese Entwicklung so interpretieren, dass mit Daten nach 1995 ein eindeutiger Größe-Ergebnis Zusammenhang nicht mehr nachweisbar ist: Das kann mit weiteren Schließungen von Kleinststationen oder im weiteren Sinn mit fortgesetzten Fortschritten bei der allgemeinen Verringerung der Kindersterblichkeit zusammenhängen, und vor allem damit, dass Risikofälle systematischer und speziellen Geburtsstationen behandelt werden[40], weil das Screening bezüglich Risikoschwangerschaften bis dahin verbessert werden konnte.[41] Grytten (et al. 2014) geben an, dass das Risiko Screening eben in der zweiten Hälfte der 90er Jahre ein „Plateau“ erreicht habe.[42]
Auch Heller et al betrachten es ausdrücklich als Möglichkeit, dass durch das erreichte Niveau beim Screening Risikoschwangerschaften in einem Maße identifiziert werden konnten, dass eine weitere Zentralisierung – die Heller et al an sich vertreten haben - nicht mehr notwendig sei.[43]
Ähnliches hatten allerdings auch schon LeFevre M. et al (1992) zehn Jahre früher festgestellt.[44
Somit kann als aktueller evidenzbasierter Stand der Wissenschaft zur Frage von Zentralisierung und Regionalisierung von Geburtsstationen zusammengefasst werden: Bei systematischem Screening bezüglich Risikoschwangerschaften und Überstellung dieser in höherrangige Geburtshilfestationen bietet ein regionalisiertes System[45] von Geburtshilfestationen bei Nicht-Risikogeburten ausreichende Sicherheit[46].
J. Eine leider unrichtige Anfragebeantwortung
Zu einer Anfrage beim Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems[47] wurde am 30. November 2015 ein Antwortdokument auf folgende Anfrage erstellt: „Hat die Anzahl der Geburten auf Geburtenstationen ohne Neonatologie Einfluss auf die perinatale Mortalität?“ Die Antwort war zunächst bemerkenswerterweise kaum auf diese konkrete Frage gerichtet, sondern auf die Frage nach Einfluss der Anzahl der Geburten einer Station auf die perinatale Mortalität. Die Vorgangsweise beim Erstellen dieses Dokuments muss angesichts der hier in diesem Memorandum dargestellten Literatur als selektiv und unvollständig charakterisiert werden, wobei insbesondere wichtige neuere Literatur nicht eingeblendet wurde. Bezüglich der älteren norwegischen Studie (siehe oben) hätte unbedingt auch die aktuellere norwegische Studie genannt werden müssen, die zu ganz anderen Schlussfolgerungen gelangt.
Wenngleich die Zusammenfassung der Beantwortung vorsichtig ist: „Die Stärke der Evidenz ist niedrig, dass die Anzahl der versorgten Geburten einer Geburtenstation, bei Frauen ohne Risikoschwangerschaft Einfluss auf die perinatale Mortalität hat“, ist sie bei Revue der hier in diesem Memorandum besprochenen aktuellen Literatur mit Stand 2015 unrichtig und beruht bestenfalls auf dem Stand vor etwa zehn bis zwanzig Jahren[48].
K. Zahl der Geburten oder andere Faktoren wesentlicher?
Somit spricht vieles dafür, dass Befunde bezüglich Größenvorteile bei Geburtsstationen für Daten vor 1995 heute kaum mehr aussagekräftig sind.
Es geht also nicht um eine Zahl, sondern eine Vielzahl von Faktoren sind wesentlich. Die simple Orientierung an einer Zahl der Geburten, die auch nicht durch Evidenz begründet ist, mag einem Wissensstrang bezüglich der Situation vor 20 Jahren entsprechen, ist aber weder up to date noch evidenzbasiert.
In der neueren Diskussion geht es anstatt „capacity“ (der Geburtszahl) um „capability“ (Fähigkeit, Befähigung Leistungsvermögen, Potential).[49]
In den meisten Staaten werden die verschiedenen Stufen von Geburtshilfe-Stationen auch nicht nach Größenklassen der Geburtenzahlen, sondern nach Personal, Ausrüstung und Risikoprofilen der Mütter klassifiziert[50].
A. BürgerInnen haben ein Recht auf Offenlegung von Entscheidungsgrundlagen
BürgerInnen haben grundsätzlich ein Recht darauf, dass es für wichtige Entscheidungen hinsichtlich Weichenstellungen der Region eindeutige sachliche und evidenzbasierte Argumente für diese Pläne gibt, und dass solche Argumente und Entscheidungsgrundlagen öffentlich einsehbar und damit transparent sind. Leider ist dies beim hier betrachteten Schließungsplan nicht gegeben. Landespolitik und NÖ Landeskliniken-Holding haben bisher keine wesentlichen Fakten und nachvollziehbaren Begründungen vorgelegt.
Der zuständige NÖ-Landesrat sagte einer Delegation: die Wahrscheinlichkeit, dass durch längere Zufahrten vor der Geburt Negatives passiert, sei geringer, als in einer Station, die nur um die 300 Geburten pro Jahr habe.
Dies ist allerdings nur eine Hypothese, die aus heutiger Sicht nicht evidenzbasiert ist. Genau dies müsste eben belegt werden, oder ist eben nicht zu belegen.
Wie oben schon angeführt erwähnt ein Schreiben aus dem Bereich der NÖ Landeskliniken-Holding, dass „Empfehlungen zur Konzentration der Gynäkologien und Geburtshilfen auch durch eine ärztliche Expertengruppe, die die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe am Landesklinikum Waidhofen/Thaya routinemäßig überprüft hat, trotz ausgezeichneter Qualität der Abteilung wiederholt (wurden)“[51]. Unbedingt zu fordern ist die Offenlegung, Begründung und Evidenzbasierung dieser „Empfehlungen“ auf Schließung („trotz ausgezeichneter Qualität“).
B. Ökonomische bzw. betriebswirtschaftliche Argumente? – Karten auf den Tisch
Die Niederösterreichische Landeskliniken-Holding begründet wie erwähnt die geplante Schließung der Gynäkologie- und Geburtshilfe-Station in Waidhofen/T. offiziell gar nicht wirtschaftlich, sondern ausschließlich mit den Interessen der Frauen an der Qualität der Behandlung. Es gibt auch offensichtlich für Jahre absehbar insoferne keine Einsparungen, als in Zwettl neue Investitionen zur Kapazitätserhöhung notwendig sind.
Wie auch immer im Detail: die Bürgerinnen haben auch hier ein Recht zu erfahren, wie mit ihren Steuergeldern bzw. Kassenbeiträgen gewirtschaftet wird, noch dazu, wenn alles offiziell im ureigensten Interesse der Frauen gemacht wird
C. Erfüllung der Kriterien für eine „reduzierte Grundversorgung“
Das Ganze ist nicht nur ein Waldviertler Problem. Es sind auch in Österreich schon etliche Geburtenstationen geschlossen worden, manche sicherlich sachlich begründet.[52] Und es werden weitere Schließungsabsichten kolportiert.
Generelle Richtlinien auch im Zusammenhang mit Notwendigkeiten einer regionalen Mindestinfrastruktur sind daher sicher zweckmäßig. Diese sind auch in gewissem Maß Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2010 (ÖSG 2010) und 2012 (ÖSG 2012)[53] anzutreffen. Es wird auch bei der geplanten Schließung – wenn auch nicht offiziell – mit Interpretation des ÖSG argumentiert.
Im Österreichischen Strukturplan Gesundheit 2010 und 2012 heißt es etwa bezüglich Bedingungen, unter denen die Erhaltung einer reduzierten Grundversorgung im Bereich Geburtshilfe und Gynäkologie möglich ist: „Für bereits bestehende GGH-Abteilungen in begründeten Ausnahmefällen für periphere Regionen mit geringer Besiedlungsdichte und unzureichender Erreichbarkeit sowie bei Geburtenzahlen unter 365/Jahr“[54]
Diese hier genannten vier Kriterien zumindest für eine „reduzierte Grundversorgung“ bezüglich Geburtshilfe und Gynäkologie in Waidhofen/T müssten für Geburtshilfe und Gynäkologie Klar erfüllt sein:
Damit sind diese Kriterien für Waidhofen offenbar erfüllt. Doch selbst wenn durch ganz andere Interpretationen etwa ein Kriterium nicht erfüllt wäre, ist viel wesentlicher als die formale Erfüllung von Verwaltungsvorschriften die dynamische Evidenzbasierung, die als große Errungenschaft im ÖSG als übergeordnetes Prinzip vorhanden ist.[55] Dort ist die „Weiterentwicklung der Qualitätskriterien im ÖSG“ festgelegt, und ausdrücklich auch die „wissenschafts-/evidenzbasierte Festlegung von Mindestfrequenzen pro Standort“. Damit ist klar, dass hier nicht das Wissen aus den 90er Jahren anzuwenden ist, sondern das aktuellste wissenschaftliche Wissen (so wie es oben dargestellt wurde) – auch ein Arzt würde ja grundsätzlich Patienten im Zweifel nicht nach Verwaltungsvorschriften behandeln, sondern nach seinem aktuellen Wissen.
Angesichts der dargestellten eindeutigen Sachlage stellt sich die Frage nach tatsächlichen weiteren Gründen für die Schließungsabsicht, möglicherwiese subjektiven. Doch darüber soll hier nicht spekuliert werden: es wird die legitime Forderung nach Offenlegung aller Entscheidungsgrundlagen und nach einer rationalen Abwägung der Argumente erhoben.
D. Schlussfolgerung: AUSSETZEN DER SCHLIESSUNGSENTSCHEIDUNG
Die Entscheidung zur Schließung der Gynäkologie und Geburtshilfe-Station in Waidhofen/T. beruht offenbar auf veralteten Entscheidungsgrundlagen, die nicht aktuell evidenzbasiert sind. Aus all den angeführten Argumenten und insbesondere im Sinne einer Evidenzbasierung von medizinisch bedeutsamen Entscheidungen ergibt sich logisch die Forderung nach Aussetzung der Entscheidung zur Schließung der Gynäkologie und Geburtshilfe-Station in Waidhofen/T. - bis zum Ergebnis einer evidenzbasierten fachlichen Prüfung.
Literatur:
Amt der NÖ Landesregierung (2014): Statistisches Handbuch des Landes NÖ, 2014
Amt der NÖ Landesregierung (2015): Statistisches Handbuch des Landes NÖ, 2015
Bartels-Wenzlaff-Poets (2007): Obstetrical volume and early neonatal mortality in preterm infants. European Journal of Epidemiology, 22(11), 791–8
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Zechmeister I. et al, Ludwig Boltzmann Institut for Health Technology Assessment (2007): Neonatologische Erstversorgung von Neugeborenen ohne vorab bekanntes Komplikationsrisiko Ansätze für eine evidenzbasierte Versorgungsplanung in der Steiermark
[1] Sontheimer D. et al (2008): Impact of discontinued obstetrical services in rural Missouri: 1990-2002. J Rural Health. 2008; 24(1): 96–98. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A. S.35
[2] „Longer travel time to the nearest maternity unit had a negative outcomes impact on indicators of maternal and neonatal morbidity and mortality“. Combier E. et al (2013): Perinatal health inequalities and accessibility of maternity services in a rural French region: Closing maternity units in Burgundy. Health and Place. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A.S. 6
[3] “Rates of fetal mortality increased again after >45 km from services“. Pilkington H. et al: Where does distance matter? Distance to the closest maternity unit and risk of foetal and neonatal mortality in France. European Journal of Public Health2014; 24(6): 905-910. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A.S. 65f
[4] Paranjothy S. et al(2014): Perinatal outcomes and travel time from home to hospital:Welsh data from 1995 to 2009. Acta Paediatrica, 103, e522-e527. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A.S. 63
[5] Kildea S. et al (2015):. Babies born before arrival to hospital and maternity unit closures in Queensland and Australia. Women and Birth : Journal of the Australian College of Midwives. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A. S.35
[6] Viisainen, K. et al (1999): Accidental out of hospital births in Finland: incidence and geographical distribution 1963-1995. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 78, 372-378. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A.S. 87
[7] Z. B. Standard 18. 2. 2014. Schwangere brauchte zwei Stunden ins Spital: Baby tot. Komplikation bei Geburt facht Diskussion um Gebärstation-Schließung in Voitsberg erneut an http://derstandard.at/1392685489394/Schwangere-brauchte-zwei-Stunden-ins-Spital-Baby-tot
[8] NÖ Landeskliniken-Holding: NÖ Landeskliniken – Nahversorger der Gesundheit
[9] „Hr. Bachinger scheint das Walviertel kaum zu kennen. Anderenfalls wäre ihm nämlich bekannt, daß Hubschraubertransporte bei klimatischen Bedingungen, wie sie hier eben recht häufig sind (Nacht, Nebel) durchaus nicht immer so selbstverständlich zu organisieren sind, wie er zu glauben meint. Ähnliches gilt auch für Transporte mittels NAW“.
Vischer H.-M. (Primarius): Leserbrief zur geplanten Schließung der Geburtshilfe und Gyn in Waidhofen. Bezirksblätter Waidhofen/T. 19.10.2015, www.meinbezirk.at/gmuend/lokales/leserbrief-zur-geplanten-schliessung-der-geburtshilfe-und-gyn-in-waidhofen-von-primarius-hans-martin-vischer-d1516575.html
[10] „Keinen Gedanken verschwendet Patientenanwalt (!) Bachinger offensichtlich an jene Frauen des betroffenen Einzugsgebietes (immerhin 50 Prozent der Bewohner), die an gynäkologischen Erkrankungen leiden und denen eine wohnortnahe Krankenhausmedizin in Zukunft wohl verwehrt sein wird“ Vischer H.-M. (Primarius): Leserbrief zur geplanten Schließung der Geburtshilfe und Gyn in Waidhofen. Bezirksblätter Waidhofen/T. 19.10.2015, www.meinbezirk.at/gmuend/lokales/leserbrief-zur-geplanten-schliessung-der-geburtshilfe-und-gyn-in-waidhofen-von-primarius-hans-martin-vischer-d1516575.html
[11] Amt der NÖ Landesregierung (2015): Statistischen Handbuch des Landes NÖ 2015, S.87
[12] Amt der NÖ Landesregierung (2015): Statistisches Handbuch des Landes NÖ 2015, S.113
[13] Amt der NÖ Landesregierung (2014): Statistisches Handbuch des Landes NÖ 2014, S. 60
[14] NÖN 20/2015
[15] Mail liegt vor
[16] Mail liegt vor
[17] NÖ Landeskliniken-Holding: NÖ Landeskliniken – Nahversorger der Gesundheit
[18] Institut für klinische Epidemiologie der Tilak; Oberaigner W. , Leitner H., gemeinsam mit dem Fachbeirat des Geburtenregisters Österreich (2014): Bericht Geburtenregister Österreich Geburtsjahr 2013, Seite 17.- Fachbeirat Geburtenregister Österreich - Arbeitsgemeinschaft der OEGGG; Heim K.; in Zusammenarbeit mit dem Institut für klinische Epidemiologie der Tilak (2014): Geburtenregister Österreich Bericht Geburtsjahr 2012, Seite 79.
[19] Von Seite 25 bis 79 (!) im Geburtenregister 2012 -Fachbeirat Geburtenregister Österreich - Arbeitsgemeinschaft der OEGGG; Heim K.; in Zusammenarbeit mit dem Institut für klinische Epidemiologie der Tilak (2014): Geburtenregister Österreich Bericht Geburtsjahr 2012
[20] Renesme L. et al (2013): Accidental out-of hospital deliveries: a case-control study. Acta Paediatrica,102, e174-e177. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A. S.71
[21] Allerdings gibt es in der Literatur einen Hinweis für Kanada, dass diese Fallzahl in einem großen Krankenhaus nicht relevant sei: Klein M. et al:. Does delivery volume of family physicians predict maternal and newborn outcome? CMAJ. 2002; 166(10): 1257–1263. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A.S. 35f. -Diese Frage müsste tatsächlich näher untersucht werden.
[22] „Das in Ausgabe 42 der Bezirksblätter abgedruckte Interview mit Hrn. Gerhard Bachinger bedarf wohl einiger Anmerkungen. 1. Hr. Bachinger erwähnt ‚Studien‘, die belegen sollen, dass es an Abteilungen mit weniger als 500 Geburten/Jahr ‚vermehrt zu Komplikationen kommt‘. Diese ‚Studien‘ werden zwar immer wieder zitiert, kaum aber jemals im Detail vorgelegt (überhaupt im Detail gelesen?). Würde man sich nämlich kritisch damit auseinander setzen, käme man in der Mehrzahl der Publikationen rasch darauf, dass hierin Situationen und Einrichtungen untersucht wurden, die mit den zur Diskussion stehenden kaum vergleichbar sind. Im gegenständlichen Fall wäre es nicht zu viel verlangt gewesen, seitens des Spitalserhalters (auch seitens Hrn. Bachingers) diese Behauptungen anhand der Daten, die ja vorliegen, für die betroffene Abteilung selbst zu prüfen, bevor eine derart einschneidende Maßnahme, wie die Schließung einer Fachabteilung in der Peripherie, vorgenommen und solcherart und begründet wird“.
Vischer H.-M. (Primarius): Leserbrief zur geplanten Schließung der Geburtshilfe und Gyn in Waidhofen. Bezirksblätter Waidhofen/T. 19.10.2015, www.meinbezirk.at/gmuend/lokales/leserbrief-zur-geplanten-schliessung-der-geburtshilfe-und-gyn-in-waidhofen-von-primarius-hans-martin-vischer-d1516575.html
[23] Kornelsen J., McCartney K.; Applied Policy Research Unit (APRU)( 2015-11-03): The Safety of Rural Maternity Services Without Local Access to Cesarean Section
https://centreforruralhealthresearch.files.wordpress.com/2015/11/apru_the-safety-of-rural-maternity-services-without-local-access-to-c-section_2015.pdf. Überblick über Studien im Appendix A
[24] „It is also possible that there is an advantage, particularly for normal birth-weight children, in being born in smaller obstetric units.“ Rosenblatt RA, Reinken J, Shoemack P.: Is obstetrics safe in small hospitals? Evidence from New Zealand's regionalised perinatal system. Lancet. 1985 Aug 24;2(8452):429-32.
[25] Grytten J. et al (2014): Regionalization and Local Hospital Closure in Norwegian Maternity Care—The Effect on Neonatal and Infant Mortality. Health Serv Res. 2014 Aug; 49(4): 1184–1204.
[26] EbM Ärzteinformationszentrum, Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie, Donau-Universität Krems. 11 / 2015: Antwortdokument zur Anfrage „Hat die Anzahl der Geburten auf Geburtenstationen ohne Neonatologie Einfluss auf die perinatale Mortalität?“. www.ebminfo.at
[27] Moster D., Lie R.T., Markestad T. “Relation between Size of Delivery Unit and Neonatal Death in Low Risk Deliveries: Population Based Study” Archives of Disease in Childhood: Fetal & Neonatal Edition. 1999;80:F221–5
[28] Heller G. et al (2002): Are we regionalized enough? Early-neonatal deaths in low-risk births by the size of delivery units in Hesse, Germany 1990-1999. Int J Epidemiol. 2002 Oct;31(5):1061-8.
[29] „Two volume studies have had substantial international impact in the movement toward centralization“. Kornelsen J., McCartney K.; Applied Policy Research Unit (APRU)( 2015-11-03): The Safety of Rural Maternity Services Without Local Access to Cesarean Section. S.46
[30] Moster, D., Lie R.T., Markestad T.: Neonatal mortality rates in communities with small maternity units compared with those having larger maternity units. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2001. 108(9): p. 904-9
[31] Grytten J. et al (2014): Regionalization and Local Hospital Closure in Norwegian Maternity Care—The Effect on Neonatal and Infant Mortality. Health Serv Res. 2014 Aug; 49(4): 1184–1204.
[32] Varianzen und Konfidenzintervalle
[33] „The differences between hospitals within the small volume group were just as large
as the differences between volume groups, rendering volume categories unsound for meaningful
statistical analysis“. Kornelsen-McCartney S. 48
[34] Heller et al 2002, S. 1067
[35] Bartels-Wenzlaff-Poets (2007): Obstetrical volume and early neonatal mortality in preterm infants. European Journal of Epidemiology, 22(11), 791–8. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A. S.2
[36] In etlichen Studien zu den USA wird auch deutlich, dass dort eine vergleichbare Datenbasis gering ist, und Aussagen über Größeneffekte kaum von sozialen Effekten des Gesundheitssystems trennbar sind: So kommt eine neuere Studie zu den USA zunächst zu folgender Schlussfolgerung für die USA: “Women who deliver at very low-volume hospitals have higher complication rates, as do women who deliver at exceedingly high-volume hospitals”. Kyser KL et al: The association between hospital obstetrical volume and maternal postpartum complications. Am J Obstet Gynecol 2012;207:42.e1-17. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A. S. 45. Allerdings wird diese Aussage insoferne aus österreichischer Sicht weitestgehend relativiert, als hohe Komplikationen zum allergrößten Teil in den (nach Größenklassen der Krankenhäuser betrachteten) zwei niedrigsten Dezilen anzutreffen sind, und hier auch Spitäler mit nur einigen Geburten erfasst werden (“The mean overall childbirth volume for decile 1 hospitals was 31.6 per year and for decile 2 hospitals 204.8 per year. .. With such low volumes, it seems logical that complication rates would be high, especially given the importance of both experience and teamwork in the health care setting. Several hospitals in our study had only 1 or 2 admissions for childbirth during 2006”). Die weitere Charakterisierung dieser kleineren Krankenhäuser danach, dass diese zu 60 % in der Nähe von größeren liegen würden, legt auch soziale bzw monetäre Faktoren nahe, die zur Wahl eines kleinen Krankenhauses mit höherer Komplikationsrate führen könnten
[37] Snowden J.M. et al (2012): The association between hospital obstetric volume and perinatal outcomes in California. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 207, 478.e1-7. Zitiert nach: Kornelsen-McCartney 2015. Appendix A. S.35
[38] Kornelsen-McCartney S. 46
[39] Tracy, S.K. et al., Does size matter? A population-based study of birth in lower volume maternity hospitals for low risk women. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2006. 113(1): p. 86-96.
[40] “A regionalized maternity service does not lead to increased neonatal and infant mortality. This is mainly because high-risk deliveries were identified well in advance of the birth, and referred to a larger hospital with sufficient perinatal resources to deal with these deliveries“. Grytten J. et al (2014): Regionalization and Local Hospital Closure in Norwegian Maternity Care—The Effect on Neonatal and Infant Mortality. Health Serv Res. 2014 Aug; 49(4): 1184–1204
[41] Siehe auch Kornelsen-McCartney (2015). Seite 51
[42] “It is possible that substantial improvements in obstetric practices and antenatal ultrasound may have led to satisfactory early identification and subsequent referral of high-risk births into larger birth units making further centralization of births unnecessary” (Heller et al 2002, P. 1061). Und Kornelsen-McCartney (2015). Seite 49
[43] “It is possible that substantial improvements in obstetric practices and antenatal ultrasound may have led to satisfactory early identification and subsequent referral of high-risk births into larger birth units making further centralization of births unnecessary” (Heller et al 2002, P. 1061)
[44] „The results of this study support the safety of facilities with lower levels of care for delivery of normal birthweight infants and the need for continued centralized delivery of higher levels of care for high-risk patients“. LeFevre M. et al: The relationship between neonatal mortality and hospital level.J Fam Pract. 1992 Sep;35(3):259-64
[45] “A regionalized maternity service does not lead to increased neonatal and infant mortality. This is mainly because high-risk deliveries were identified well in advance of the birth, and referred to a larger hospital with sufficient perinatal resources to deal with these deliveries“. Grytten J. et al (2014): Regionalization and Local Hospital Closure in Norwegian Maternity Care—The Effect on Neonatal and Infant Mortality. Health Serv Res. 2014 Aug; 49(4): 1184–1204
[46] „In the final analysis, low-volume settings with risk screening and regional referral appear to be a safe option“. Kornelsen-McCartney S. 51
[47] EbM Ärzteinformationszentrum, Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie, Donau-Universität Krems. 11 / 2015: Antwortdokument zur Anfrage „Hat die Anzahl der Geburten auf Geburtenstationen ohne Neonatologie Einfluss auf die perinatale Mortalität?“. www.ebminfo.at
[48] Zu ergänzen wäre, dass die genannte Stelle in Krems auf methodische Mängel des öffentlichen Antwortdokuments aufmerksam gemacht wurde, allerdings dafür leider kein Interesse zeigte .- Mail Josef Baum vom 3.12-2015 an Dr. Angela Kaminski-Hartenthaler vom Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie, Donau-Universität Krems
[49] Grytten J. et al (2014): Regionalization and Local Hospital Closure in Norwegian Maternity Care—The Effect on Neonatal and Infant Mortality. Health Serv Res. 2014 Aug; 49(4): 1184–1204
[50] Bartels-Wenzlaff-Poets (2007): Obstetrical volume and early neonatal mortality in preterm infants. European Journal of Epidemiology, 22(11), 791–8
[51] Mail liegt vor
[52] So ist Baden und Mödling tatsächlich so nahe, dass hier eine Geburtenstation ausreichend ist.
[53] Bundesministerium für Gesundheit (2010): Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2010 (ÖSG 2010) und Bundesministerium für Gesundheit (2012): Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2012 (ÖSG 2012)
[54] Bundesministerium für Gesundheit (2010): Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2010 (ÖSG 2010) Seite 52. Bundesministerium für Gesundheit (2012): Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2012 (ÖSG 2012) Seite 58
[55] Bundesministerium für Gesundheit (2012): Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2012 (ÖSG 2012) Seite 7